Der PSA-Wert (sogenannter "Tumormarker" für Prostatakrebs)

Sehr geehrter Patient,

 

als Ihr Hausarzt wünsche ich mir, Sie vor einer tödlichen Krebserkrankung bewahren zu können.

 

Sie sind sicher überrascht zu hören, dass die Wirksamkeit der Prostata-vorsorge-Untersuchung zurzeit nicht bewiesen ist. Hierzu liefen in Europa und den USA zwei große Untersuchungen, deren Ergebnisse ich unten für Sie dargestellt habe. Dennoch ist die Fachwelt weitgehend einer Meinung, dass man Männern mit dem Wunsch nach Früherkennung des Prostatakarzinoms mittels PSA-Test und Abtastung durch den Enddarm, diese Untersuchung - nach eingehender Aufklärung - nicht verweigern sollte. Die Hoffnung, dass die Ultraschalluntersuchung durch den Enddarm die Früherkennung des Prostata-karzinoms verbessert, hat sich nicht bestätigt.

 

Sinn des PSA-Tests: Allein die Abtastung durch den Enddarm ist keine Früherkennungsuntersuchung für das Prostatakarzinom. Sie wird durch den PSA-Wert ergänzt. Ist ein Tumor bereits zu tasten, haben in 50% der Fälle die Tumore die Organgrenze bereits überschritten. Mit Hilfe des PSA können 66% der Tumore in früheren Stadien erkannt werden. Der Sinn der PSA-Untersuchung liegt darin, diejenigen Patienten frühzeitig zu entdecken, bei denen mit einer nachfolgenden Gewebeprobe-Entnahme aus der Prostata (Stanzbiopsie) eine Krebserkrankung gesichert werden kann.

 

Aussagekraft des PSA-Tests: Leider zeigen die heute vorliegenden Erkenntnisse, dass eine PSA-Vorsorgeuntersuchung nur begrenzt und wenn überhaupt nur wenige Prostatakrebs-Todesfälle verhindern kann. Diese werden mit einem sehr hohen Risiko an Überdiagnostik, Übertherapie und hieraus resultierenden unnötigen bleibenden Schäden bezahlt. Ich möchte Sie auf den geringen Nutzen und den größeren möglichen Schaden einer PSA-Vorsorgeuntersuchung aufmerksam machen. Diese kritische Einstellung zum PSA-Test vertreten viele Ärzte und Krankenkassen. Auch die AOK findet auf Ihrer Internet-Seite an dieser Stelle warnende Worte (Link zur AOK-Homepage).

 

Wie komme ich zu dieser kritischen Einstellung?

 

Kernbotschaften:

 

1) Der PSA-Test findet in den aktuellen Krebsfrüherkennungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses von 2008 nicht einmal Erwähnung.

 

2) Laut staatlichem englischem Gesundheitswesen kann selbst eine PSA-Untersuchung aller Männer Todesfälle an Prostatakarzinom nicht vermindern, da

 

a) 20% aller Männer mit Prostatakrebs normale PSA-Werte haben und
b) 66% aller Männer mit erhöhtem PSA keinen Prostatakrebs haben.

 

3) In einer großen amerikanischen Studie (PLCO mit 77.000 Männern) wurden durch die PSA-Untersuchung häufiger Männer mit Prostatakrebs entdeckt als in einer Vergleichsgruppe, die keinen PSA-Test erhielt. Hieraus ergab sich aber kein Vorteil für das Überleben der getesteten Männer. Die prostatakrebsbedingte Sterblichkeit sowie die Gesamtsterblichkeit waren in beiden Gruppen trotz der früheren Diagnose gleich hoch. (Gleiche Gesamtsterblichkeit bedeutet, dass behandelte und nicht behandelte Patienten gleich alt wurden und alle an einer anderen Krankheit starben, aber nicht an Prostatakrebs).

 

4) In einer noch größeren europäischen Studie (ERSPC mit 162.000 Männern) starben in der PSA-getesteten Gruppe tatsächlich weniger Männer an Prostatakrebs. Die Gesamtsterblichkeit war aber auch hier in beiden Gruppen gleich hoch.

 

5) Aufgrund der ERSPC-Studie müssen

 

a) 1.410 Männer auf PSA getestet werden und daraufhin
b) 48 Krebspatienten behandelt werden, um
c) 1 Todesfall durch Prostatakrebs zu verhindern.

 

6) Die Studien PLCO und ERSPC zeigen, dass der PSA-Test mehr Krebsfälle erkennen hilft und sogar die Zahl der Krebstoten leicht vermindert, aber eine Verbesserung der Gesamtüberlebensrate nicht zu belegen ist - und das sollte doch unbedingt erwartet werden können.

 

7) Autopsien belegen, dass

 

a) 40% der 50jährigen ein unerkanntes Prostatakarzinom in sich tragen.
b) 80% der 80jährigen ein unerkanntes Prostatakarzinom in sich tragen.
c) der weit überwiegende Anteil dieser Tumore niemals lebensgefährlich wird.
d) ein 50jähriger lediglich ein Risiko von 3% hat, an einem Prostatakarzinom zu sterben.

 

8) Ob die PSA-Testung gesunder Männer mehr nutzt als schadet, kann derzeit nicht abschließend beurteilt werden. Da man nicht zuverlässig zwischen einem verdeckten oder einem aggressiven Krebs unterscheiden kann, werden fast alle Männer so behandelt, als ob sie einen aggressiven Krebs hätten. Hierdurch besteht die Gefahr der Übertherapie und der Schaden ist eventuell höher als der Nutzen. In Folge der Operation eines Prostatakrebses sind 20-80% der Männer impotent und 28% inkontinent. Das ist in Anbetracht einer nicht verbesserten Gesamtüberlebensrate ein hoher Preis.

 

9) Fazit:

 

a) Patienten mit und ohne PSA-Test leben durchschnittlich gleich lang.
b) Der PSA-Test offenbart vielen Patienten lediglich eine Krebsdiagnose ohne große Aussicht auf Verbesserung seiner Gesamtlebensdauer durch eine mögliche Therapie.
c) Die meisten Männer sind bis zu ihrem Lebensende durch die Krebsdiagnose verunsichert und in nicht unbeträchtlichem Umfang nach einer eventuellen Operation impotent und inkontinent.
d) Verzichtet ein Patient auf die PSA-Untersuchung, ist die Chance sehr groß, dass er seine restliche Lebenszeit unbelastet vom Prostatakrebs genießen kann.
e) Ob die Aussicht auf den Nutzen einer PSA-Untersuchung das Risiko eines Schadens überwiegt, ist individuell vom einzelnen Patienten zu entscheiden.


Der PSA-Wert ist erhöht - Was jetzt?

Bei erhöhten PSA-Werten ist Folgendes zu beachten:

 

• Zu allererst muss die Möglichkeit des Vorliegens einer akuten oder chronischen Prostataentzündung untersucht und ggf. durch eine Therapie mit einem Antibiotikum ausgeschlossen werden. Liegt eine akute bakterielle Prostataentzündung vor, sollte nach Anwendung eines Antibiotikums der PSA-Wert schnell sinken. Die Normalisierung des PSA-Wertes kann bis zu drei Monate dauern. PSA-Werte bis 10ng/ml, die im Rahmen einer chronischen Prostataentzündung vorliegen, können durch Antibiotika um ca. 25% gesenkt werden.


• Es sollen mindestens drei PSA-Werte in Folge zur Bewertung herangezogen werden.


o Bei PSA-Werten von 4-6ng/ml im Abstand von zwei bis drei             Monaten, bei höheren Werten im Monatsabstand.
o Sofern ein rascher Anstieg nach der zweiten Messung erkennbar ist, Kontroll-messung im Monatsabstand.
o Deutlich schwankende PSA-Werte lassen eher nicht an Krebs denken.
o Ein kontinuierlich steigender PSA-Wert ohne größer werdende Prostata lässt eher Krebs vermuten.
o Die Messwerte sind jedoch nur vergleichbar, wenn sie im gleichen Labor nach dem gleichen Messverfahren ermittelt wurden.

 

Vor den PSA-Messungen ist zu beachten, dass die PSA-Werte verfälscht sein können durch:

Faktor Erhöhung PSA erhöht für...
Rektale Prostata-Abtastung
3-fach 3-4 Tage
Radfahren 1,5-fach 1-2 Tage
Samenerguss 2-fach 1-2 Tage
Rektaler Ultraschall 2-fach 1-2 Tage

Diese Wartezeiten sollten also vor einer PSA-Bestimmung eingeplant werden und am besten erfolgt die Blutentnahme für die PSA-Wert-Bestimmung vor einer rektalen Untersuchung.

Weitere Fehlerquellen im Umgang mit den Blutproben sind zu berücksichtigen. So schwankt der Wert tageszeitlich um 30%. Aber auch Transportzeiten und Temperatur beeinflussen den Wert genauso wie hormonhaltige Arzneimittel, gutartige Vergrößerungen oder Entzündungen der Prostata und Restharn-bildung.

 

Bei der Bewertung ist zu beachten, dass die PSA-Werte altersabhängig sind:

Alter PSA-Wert
40-49 2,3 - 2,5
50-59 3,3 - 3,5
60-69 4,5 - 5,4
70-79    
6,0 - 6,5

Hierbei ist immer zu berücksichtigen, dass ein Prostatakarzinom in seltenen Fällen auch dann vorliegen kann, wenn die Werte kleiner sind. Auch bei einem PSA unterhalb von 4ng/ml findet sich in 15% der Fälle im weiteren Verlauf ein Karzinom.

 

Der PSA-Wert steigt auch mit der Größe der Prostata (Ultraschall vermessen in ml):

Prostatagröße PSA-Wert
20 - 30 ml
<4,0
- 40 ml
4-6
- 80 ml 4-12

Aus den dargestellten Zusammenhängen kann man erkennen, dass der PSA-Wert alleine die Diagnose Prostatakrebs weder sicher bestimmen noch sicher ausschließen kann. Ein erhöhter PSA-Wert muss vor einer weiteren Diagnose wiederholt kontrolliert werden.

 

Wiederholt auffällige PSA-Werte ziehen eine Stanzbiopsie nach sich
Dabei werden je drei-sechs Proben rechts und drei-sechs Proben links aus der Prostata entnommen. Die Entnahme erfolgt in der Regel unter Antibiotikumschutz. Komplikationen sind nicht selten: Blut im Urin über mehr als drei Tage findet sich bei 22%, Blut im Sperma bei 50%, Fieber bei 3,5% und eine Blutvergiftung mit Krankenhauseinweisung bei 0,5% der Fälle. Durch eine solche Biopsie (bei Patienten mit PSA-Werten zwischen 4-10ng/ml) lässt sich aber nur in einem Viertel der Fälle Krebs nachweisen. Zwei Drittel aller Biopsien sind trotz erhöhtem PSA-Wert unauffällig. In den übrigen Fällen finden sich andere Erkrankungen wie z. B. Entzündungen.

 

Ist ein Tumor durch die Untersuchungen erkannt worden, kann eine radikale Entfernung der Prostata vorgenommen werden. Den Erfolg der Operationen hat man in Skandinavien untersucht. Überraschend zeigte der Vergleich unbehandelter gegenüber operierten Patienten, dass nach 10 Jahren 15% der operierten, aber auch nur 25% der unbehandelten Patienten Fernmetastasen aufwiesen. Das heißt, dass 75% aller erkannter, aber unbehandelter Prostatakarzinome keine Metastasen setzen. Dies untermauert die Befürchtung, dass viele versteckte Prostatakarzinome zwar gefunden und therapiert werden, aber nur 10% der operierten Patienten im Vergleich zu Unbehandelten tatsächlich profitieren. Nach der oben bereits erwähnten großen europäischen ERSPC-Studie mit 162.000 Männern müssen sogar 48 Prostatakrebspatienten operiert werden, um statistisch einen Tod durch Prostatakrebs zu verhindern.

 

Schlussfolgerung

 

Überlegen Sie, ob Sie unter diesen Umständen überhaupt einen PSA-Wert bestimmen lassen wollen. Die Bestimmung eines normalen PSA-Wertes kann Prostatakrebs nicht ausschließen. Ein erhöhter PSA-Wert muss mehrfach wiederholt werden. Zur Diagnosesicherung sind Stanzbiopsien erforderlich, die nur in 25% der Fälle eine Krebsdiagnose ergeben. Die Gesamtüberlebenszeit bessert sich trotz Früherkennung und Krebsbehandlung nicht. Das Risiko einer Einschränkung der Lebensqualität (Impotenz, Inkontinenz) nach erfolgter Operation und Bestrahlung ist erheblich.

 

Ihr Dr. Fritz

Abkürzungen:

PSA = Prostata spezifisches Antigen

ERSPC = European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer

PLCO = Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial

Quellen:

 

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