Der PSA-Wert (sogenannter "Tumormarker" für Prostatakrebs)

Der PSA-Test: Diagnose ohne Effekt?

Dieser Test gilt nach wie vor als umstritten: Ob Männer mit regelmäßigen PSA-Tests länger und vor allem besser leben, steht nicht fest.

Sehr geehrter Patient,

als Ihr Hausarzt wünsche ich mir, Sie vor einer tödlichen Krebserkrankung bewahren zu können, aber „Früherkennung“ ist nicht „Vorsorge“, auch wenn es häufig so dargestellt wird. Die Blutabnahme an sich hilft keinem, nur die darauffolgende Behandlung. Untersuchungen, die in ihrer Konsequenz, aber nicht nur mit einem möglichen Nutzen, sondern auch mit möglichen Schäden einhergehen, bedürfen der Aufklärung, die ich Ihnen mit dieser Patienteninformation zur Verfügung stelle.

Sie sind sicher überrascht, zu hören, dass die Wirksamkeit der Prostatakrebs - Früherkennung zurzeit nicht bewiesen ist. Es gibt momentan hitzige Debatten zur Effektivität von PSA-Screening in den USA und in Europa.

Hierzu liefen weltweit mehrere große Untersuchungen, deren Ergebnisse ich unten für Sie dargestellt habe. Dennoch ist die Fachwelt weitgehend einer Meinung, dass man Männern mit dem Wunsch nach Früherkennung des Prostatakarzinoms mittels PSA Test und Abtastung durch den Enddarm, diese  Untersuchung, nach eingehender Aufklärung, nicht verweigern sollte. Die Hoffnung, dass die Ultraschalluntersuchung  durch den Enddarm die Früherkennung des Prostatakarzinoms verbessert, hat sich leider nicht bestätigt.

Sinn des PSA Tests: Allein die Abtastung durch den Enddarm ist keine Früherkennungsuntersuchung für das Prostatakarzinom. Sie wird durch den PSA Wert ergänzt. Ist ein Tumor bereits zu tasten, haben in 50% der Fälle die Tumore die Organgrenze bereits überschritten. Kritiker sprechen deshalb auch von einer „Prostatakrebs-Spät-Erkennungsuntersuchung“. Mit Hilfe des PSA Tests können 66% der Tumore in früheren Stadien erkannt werden. Der PSA Test selber kann allein aber keine Krebsdiagnose sichern. Hierzu müssen sich Patienten mit erhöhten PSA Werten zunächst einer nachfolgenden Gewebeprobe-Entnahme aus der Prostata (Stanzbiopsie) unterziehen. Durch die mikroskopische Untersuchung der Gewebeprobe, kann dann eine Krebserkrankung gesichert werden. Der Nutzen der PSA Untersuchung beruht auf der Annahme, ein frühzeitig entdeckter  Prostatakrebs könne erfolgreicher behandelt werden. Es könnten weniger aggressive Therapieformen mit geringeren Nebenwirkungen zum Einsatz kommen und weniger Patienten sterben.

Potenzielle Schäden von PSA-Screenings: Zunächst zur Frage, was sind überhaupt Screenings? Unter Screening versteht man ein systematisches Testverfahren, das eingesetzt wird, um innerhalb eines definierten Bereiches (z.B. Männer ab 45 Jahre)  Elemente herauszufiltern, die bestimmte Eigenschaften aufweisen (z.B. Frühstadium einer Krebserkankung).

Der Schaden aus PSA-Screenings resultiert aus zwei Quellen:

1.      Kein diagnostisches Testverfahren ist absolut fehlerfrei. Irrtümlich krankhafte Befunde (falsch-positive Ergebnisse) sind unausweichlich. Ein gewisser Anteil von Patienten mit falsch-positiven Ergebnissen wird unnötigen Stanzbiopsien und Ängsten unterworfen. Studien belegen, dass von 1000 Männern, die an einem PSA Screening teilnahmen,

a.      etwa 160 ein falsch-positives Ergebnis erhielten.

b.      zwischen 2-6 dieser 160 Männer erlitten aufgrund der Stanzbiopsie eine Prostataentzündung.

c.      etwa 20 Männer wurden aufgrund nicht bedrohlicher Tumore unnötig behandelt. Sie wurden u.a. operiert, erhielten eine Strahlen- oder Chemotherapie.

d.      Neben signifikantem Stress und Ängsten, die solche Behandlungen auslösen, leiden 8-10 dieser 20 Männer in der Folge an Impotenz oder Inkontinenz.

2.      Die Mehrzahl der Prostatatumoren sind entweder nicht oder nur langsam wachsend und daher klinisch irrelevant (für die Gesundheit unwichtig und unerheblich), da die betroffenen Männer im Laufe ihres Lebens nie Krankheitszeichen durch den Prostatakrebs entwickelt hätten. Die Entdeckung solcher irrelevanter Tumore führt zur „Übertherapie“ und kann zu unnötigen Schäden wie Inkontinenz oder Impotenz führen.

Aussagekraft des PSA Tests: Ich möchte Sie auf den geringen Nutzen und die möglichen Folgeschäden einer PSA Untersuchung aufmerksam machen. Diese kritische Einstellung zum PSA Test vertreten viele Ärzte und Krankenkassen. Die US amerikanische Regulierungsbehörde (U.S. Preventive Services Task Force) spricht keine Empfehlung mehr für PSA-Screenings aus. In der Schweiz wird durch das Swiss Medical Board von PSA-Screenings gar abgeraten Auch die AOK findet auf ihrer Internet Seite an dieser Stelle warnende Worte. (https://rh.aok.de/inhalt/prostatakrebs-fruehzeitig-erkennen/).

Worauf basiert die Kritik?

Kernbotschaften:

1.      Der PSA Test findet in den aktuellen deutschen Krebsfrüherkennungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses von 2009 nicht einmal Erwähnung.

2.      Laut staatlichem englischem Gesundheitswesen kann selbst eine PSA Untersuchung aller Männer Todesfälle an Prostatakarzinom nicht vermindern, da

a.      20% aller Männer mit Prostatakrebs normale PSA Werte haben und

b.      66% aller Männer mit erhöhtem PSA keinen Prostatakrebs haben.

3.      In einer großen amerikanischen Studie (PLCO mit 77 000 Männern) wurden durch die PSA Untersuchung häufiger Männer mit Prostatakrebs entdeckt als in einer Vergleichsgruppe, die keinen PSA-Test erhielt. Hieraus ergab sich aber kein Vorteil für das Überleben der getesteten Männer. Die prostatakrebsbedingte Sterblichkeit sowie die Gesamtsterblichkeit waren in beiden Gruppen trotz der früheren Diagnose gleich hoch. (Gleiche Gesamtsterblichkeit bedeutet, dass behandelte und nicht behandelte Patienten  gleich alt wurden und alle an einer anderen Erkrankung starben, aber nicht an Prostatakrebs.)

4.      In einer noch größeren europäischen Studie (ERSPC mit 162 000 Männern) starben in der PSA getesteten Gruppe tatsächlich weniger Männer an Prostatakrebs. Die Gesamtsterblichkeit war aber auch hier in beiden Gruppen gleich hoch.

5.      Aufgrund der ERSPC Studie müssen

a.      1410 Männer auf PSA getestet werden und daraufhin

b.      48 Krebspatienten behandelt werden, um

c.      1 Todesfall durch Prostatakrebs zu verhindern.

6.      Die Studien PLCO und ERSPC zeigen, dass der PSA Test mehr Krebsfälle erkennen hilft und sogar die Zahl der Krebstoten leicht vermindert, aber eine Verbesserung der Gesamtüberlebensrate nicht zu belegen ist – und das sollte doch unbedingt erwartet werden können. In keiner Studie (Stand 2018) gibt es einen erbrachten Nachweis, dass durch ein PSA Screening Leben gerettet werden kann. (Dt. Ärztblatt, Heft 13/2018 S. A587)

7.      Autopsien belegen, dass

a.      40% der 50 jährigen ein unerkanntes Prostatakarzinom in sich tragen.

b.      80% der 80 jährigen ein unerkanntes Prostatakarzinom in sich tragen.

c.      der weit überwiegende Anteil dieser Tumore niemals lebensgefährlich wird.

d.      ein 50 jähriger lediglich ein Risiko von 3% hat, an einem Prostatakarzinom zu sterben.

8.      Ob die PSA Testung gesunder Männer mehr nutzt als schadet, kann derzeit nicht abschließend beurteilt werden. Da man nicht zuverlässig zwischen einem verdeckten oder einem aggressiven Krebs unterscheiden kann, werden fast alle Männer so behandelt, als ob sie einen aggressiven Krebs hätten. Hierdurch besteht die Gefahr der Übertherapie und der Schaden ist eventuell höher als der Nutzen. In Folge der Operation eines Prostatakrebses sind (je nach Tumorausdehnung und Operationstechnik) 20-80% der Männer impotent und 28% inkontinent.  Das ist in Anbetracht einer nicht verbesserten Gesamtüberlebensrate ein hoher Preis.

9.      Fazit:

a.      Patienten mit und ohne PSA Test leben durchschnittlich gleich lang.

b.      Der PSA Test offenbart vielen Patienten lediglich eine Krebsdiagnose ohne große Aussicht auf Verbesserung seiner Gesamtlebensdauer durch eine mögliche Therapie.

c.      Die meisten Männer sind bis zu ihrem Lebensende durch die Krebsdiagnose verunsichert und in nicht unbeträchtlichem Umfang nach einer eventuellen Operation impotent und inkontinent.

d.      Verzichtet ein Patient auf die PSA Untersuchung, ist die Chance sehr groß, dass er seine restliche Lebenszeit unbelastet vom Prostatakrebs genießen kann.

e.      Ob die Aussicht auf den Nutzen einer PSA Untersuchung das Risiko eines Schadens überwiegt, ist individuell vom einzelnen Patienten zu entscheiden.

f.       Der PSA Test hat vier grundlegende Mängel:

                                          I.     Der PSA Wert ist nicht krebsspezifisch, sondern nur prostataspezifisch. Er ist auch bei Vergrößerung, Entzündung oder anderer Reizung der Prostata (z.B. nach Geschlechtsverkehr oder Radfahren) erhöht.

                                         II.     Prostatakrebs ist eine altersbedingte Erkrankung. Siehe oben Punkt 7.

                                       III.     Der Test kann einen langsam wachsenden Krebs nicht von einer aggressiven Form unterscheiden.

                                       IV.     Es gibt keinen für Prostatakrebs diagnostischen PSA-Wert, der sicher zwischen Gesunden und Kranken unterscheidet.

Der PSA-Wert ist erhöht – Was jetzt?

Bei erhöhten PSA-Werten ist Folgendes zu beachten:

• Zu allererst muss die Möglichkeit des Vorliegens einer akuten oder chronischen Prostataentzündung untersucht und ggf. durch eine Therapie mit einem Antibiotikum ausgeschlossen werden. Liegt eine akute bakterielle Prostataentzündung vor, sollte nach Anwendung eines Antibiotikums der PSA-Wert schnell sinken. Die Normalisierung des PSA-Wertes kann bis zu drei Monaten dauern. PSA-Werte bis 10 ng/ml, die im Rahmen einer chronischen Prostataentzündung vorliegen, können durch Antibiotika um ca. 25 % gesenkt werden.

• Es sollen mindestens drei PSA-Werte in Folge zur Bewertung herangezogen werden.
• Bei PSA-Werten von 4-6 ng/ml im Abstand von zwei bis drei Monaten, bei höheren Werten im Monatsabstand.
• Sofern ein rascher Anstieg nach der zweiten Messung erkennbar ist, Kontrollmessung im Monatsabstand.
• Deutlich schwankende PSA-Werte lassen eher nicht an Krebs denken
• Ein kontinuierlich steigender PSA-Wert ohne größer werdende Prostata lässt eher Krebs vermuten.
• Die Messwerte sind jedoch nur vergleichbar, wenn sie im gleichen Labor nach dem gleichen Messverfahren ermittelt wurden.

Vor den PSA-Messungen ist zu beachten, dass die PSA-Werte verfälscht sein können durch:

Diese Wartezeiten sollten also vor einer PSA-Bestimmung eingeplant werden und am besten erfolgt die Blutentnahme für die PSA-Wert-Bestimmung vor einer rektalen Untersuchung.

Weitere Fehlerquellen im Umgang mit den Blutproben sind zu berücksichtigen. So schwankt der Wert tageszeitlich um 30%. Aber auch Transportzeiten und Temperatur beeinflussen den Wert genauso wie hormonhaltige Arzneimittel, gutartige Vergrößerungen oder Entzündungen der Prostata und Restharnbildung. Bei der Bewertung ist zu beachten, dass die PSA-Werte altersabhängig sind:

Hierbei ist immer zu berücksichtigen, dass ein Prostatakarzinom in seltenen Fällen auch dann vorliegen kann, wenn die Werte kleiner sind. Auch bei einem PSA unterhalb von 4 ng/ml findet sich in 15% der Fälle im weiteren Verlauf ein Karzinom.

Der PSA-Wert steigt auch mit der Größe der Prostata (Ultraschall vermessen in ml):

Aus den dargestellten Zusammenhängen kann man erkennen, dass der PSA Wert alleine die Diagnose Prostatakrebs weder sicher bestimmen, noch sicher ausschließen kann. Ein erhöhter PSA Wert muss vor einer weiteren Diagnostik wiederholt kontrolliert werden.

Wiederholt auffällige PSA Werte ziehen eine Stanzbiopsie nach sich

Dabei werden je drei bis sechs Proben rechts und drei bis sechs Proben links aus der Prostata entnommen. Die Entnahme erfolgt in der Regel unter Antibiotikumschutz. Komplikationen sind nicht selten: Blut im Urin über mehr als drei Tage findet sich bei 22%, Blut im Sperma bei 50%, Fieber bei 3,5% und eine Blutvergiftung mit Krankenhauseinweisung bei 0,5% der Fälle. Durch eine solche Biopsie (bei Patienten mit PSA Werten zwischen 4-10 ng/ml) lässt sich aber nur in einem Viertel der Fälle Krebs nachweisen. Zwei Drittel aller Biopsien sind trotz erhöhtem PSA unauffällig. In den übrigen Fällen finden sich andere Erkrankungen wie z. B. Entzündungen.

Ist ein Tumor durch die Untersuchungen erkannt worden, kann eine radikale Entfernung der Prostata vorgenommen werden. Den Erfolg der Operationen hat man in Skandinavien untersucht. Überraschend zeigte der Vergleich unbehandelter gegenüber operierten Patienten, dass nach 10 Jahren 15% der operierten, aber auch nur 25% der unbehandelten Patienten Fernmetastasen aufwiesen. Das heißt, dass 75% aller erkannter, aber unbehandelter Prostatakarzinome keine Metastasen setzen. Dies untermauert die Befürchtung, dass viele versteckte Prostatakarzinome zwar gefunden und therapiert werden, aber nur 10% der operierten Patienten im Vergleich zu Unbehandelten tatsächlich profitieren.

Nach der oben bereits erwähnten großen europäischen ERSPC – Studie mit 162 000 Männern müssen sogar 48 Prostatakrebspatienten operiert werden, um statistisch einen Tod durch Prostatakrebs zu verhindern.

Schlussfolgerung

Überlegen Sie, ob Sie unter diesen Umständen einen PSA Wert bestimmen lassen wollen. Die Bestimmung eines normalen PSA Wertes kann Prostatakrebs nicht ausschließen. Ein erhöhter PSA Wert muss mehrfach wiederholt werden. Zur Diagnosesicherung sind Stanzbiopsien erforderlich, die nur in 25% der Fälle eine Krebsdiagnose ergeben.  Die Gesamtüberlebenszeit bessert sich trotz Früherkennung und Krebsbehandlung nicht. Das Risiko einer Einschränkung der Lebensqualität (Impotenz, Inkontinenz) nach erfolgter Operation und Bestrahlung ist erheblich.

Ihr Dr. med. Michael Fritz

Abkürzungen:

PSA = Prostata spezifisches Antigen

ERSPC = European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer
PLCO = Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial

Quellen:

Blank, Wolfgang: PSA Test: ja oder nein?, Der Allgemeinarzt 15/2009, S. 21 f

G-BA: Krebsfrüherkennungs-Richtlinie 2009, https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1461/KFE-RL_2017-07-20_iK-2017-11-08.pdf
National health service: Why aren´t all men given a PSA test?, www.nhs.uk
Deutsches Krebsforschungszentrum: Prostatakrebs: Eine Übersicht für Patienten, ihre Familien und Freunde, www.krebsinformationsdienst.de
PSA-Screening auf Prostatakarzinom – Nutzen belegt? arznei-telegramm® 2009; Jg. 40, Nr. 4
AOK: PSA-Bestimmung (Prostatakarzinom-Screening) https://rh.aok.de/inhalt/prostatakrebs-fruehzeitig-erkennen/

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe - PSA-Bestimmung http://www.prostatakrebs-bps.de

Deutsches Ärzteblatt 2006; Heft 37; www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&p=PSA&id=52727

Deutsches Ärzteblatt 2018; Heft 13; https://www.aerzteblatt.de/archiv/197100/PSA-Screening-Moeglicher-Nutzen-und-Schaden